IMPLEMENTACIÓN Y EVALUACIÓN DE ACCIONES DE MEJORA DERIVADAS DE MAPA DE RIESGOS EN EL PROCESO DE VACUNACIÓN
Introducción/Objetivos
La seguridad del paciente es un pilar esencial de la calidad asistencial. La gestión del riesgo es un componente clave para reducir eventos adversos. La Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública implementó el Mapa de Riesgos, basado en metodología AMFE, para analizar y optimizar el proceso de vacunación. Objetivos: Implementar las acciones de mejora derivadas del Mapa de Riesgos y evaluar su impacto sobre agendas, duplicidad de citas, seguridad en la administración e identificación inequívoca.
Material y Métodos
Siguiendo las directrices de la ESSPA, se utilizó la metodología AMFE con la participación de un equipo multidisciplinar (médico, enfermeras, auxiliar administrativa y supervisora) que analizó el proceso de vacunación identificando riesgos según frecuencia, gravedad y detectabilidad, calculando el Índice de Prioridad de Riesgo (IPR). Los principales riesgos identificados fueron retrasos en la citación, errores en prescripción y administración, fallos en la identificación del paciente y omisión de antecedentes. Las acciones consensuadas se monitorizaron con indicadores de demora y cumplimiento de protocolos en el marco del ciclo PDCA.
Resultados
Se mejoró la gestión de agendas mediante una consulta extraordinaria de enfermería y estructura estandarizada. La preparación anticipada y la revisión médico-enfermera redujeron duplicidades. Se sistematizó el control de caducidades, se elaboró un listado de vacunas por edad mínima y se consolidó el registro previo, mejorando la trazabilidad. Se incorporaron infografías de anafilaxia y RCP básica, revisión periódica del carro de parada, actualización del protocolo de identificación inequívoca y verificación verbal previa a la entrega de citas.
Conclusiones/Recomendaciones
Las acciones del mapa de riesgos han reducido demoras y reforzado la seguridad del proceso vacunal. Es prioritario consolidar agendas homogéneas, mantener consultas específicas de enfermería, reforzar circuitos frente a duplicidades y completar la formación en RCP y anafilaxia. La gestión proactiva del riesgo se confirma como herramienta eficaz para la mejora continua. Palabras clave