IMPACTO DE LA VIGILANCIA Y MEDIDAS CORRECTORAS ANTE CONTAMINACIÓN PERSISTENTE DEL AGUA ULTRAPURA EN HEMODIÁLISIS
Introducción/Objetivos
La calidad microbiológica del agua ultrapura es esencial para la seguridad de la hemodiálisis, especialmente en técnicas de alto flujo y hemodiafiltración en línea. Se describe una incidencia microbiológica persistente en el sistema de agua tratada ultrapura de un centro hospitalario con unidad de hemodiálisis, con el objetivo de analizar su distribución, microorganismos implicados y respuesta mediante vigilancia intensificada e intervenciones correctoras.
Material y Métodos
Estudio descriptivo de una incidencia detectada entre octubre de 2025 y marzo de 2026. Se revisaron resultados microbiológicos de muestras de agua ultrapura de dos plantas de hemodiálisis, incluyendo salidas de ósmosis, anillo de distribución y tomas de agua tratada. La interpretación se realizó según criterios de la Sociedad Española de Nefrología. Se recogieron puntos afectados, recuentos, microorganismos identificados, cronología de intervenciones y medidas de seguridad. Las actuaciones fueron coordinadas entre Medicina Preventiva, Nefrología, Mantenimiento y empresa externa.
Resultados
Se analizaron 277 muestras de agua ultrapura de hemodiálisis, de las que 103 presentaron crecimiento microbiológico (37,2%). La positividad fue similar en ambas plantas: 56/150 muestras (37,3%) y 47/127 (37,0%). Los microorganismos identificados con mayor frecuencia fueron Burkholderia cepacia (30/52 aislamientos identificados; 57,7%), Ralstonia insidiosa (12/52; 23,1%), Herbaspirillum huttiense (6/52; 11,5%) y Cupriavidus metallidurans (2/52; 3,8%); Micrococcus spp. se consideró probable contaminante de toma. El líquido de diálisis final permaneció correcto en todas las muestras analizadas. No se documentaron reacciones pirogénicas, fiebre, bacteriemias ni eventos clínicos asociados. Como medidas de seguridad, desde el 23/10/2025 se suspendió la hemodiafiltración en línea en ambas plantas, realizándose hemodiálisis convencional, y se dejaron sin uso puntualmente las tomas con positividad repetida. Se realizaron ocho intervenciones correctoras. La detección de los mismos microorganismos en conectores entre anillo y monitores apoyó la presencia de biofilm, por lo que fueron sustituidos. Tras varias desinfecciones químicas con respuesta incompleta, se instaló desinfección térmica del anillo. La validación incluyó desinfección térmica diaria durante un mes y muestreo semanal de todas las tomas, con negativización completa al final del periodo.
Conclusiones/Recomendaciones
La vigilancia intensificada permitió detectar una contaminación persistente circunscrita al agua ultrapura de hemodiálisis, orientar medidas escalonadas y mantener la seguridad del paciente, sin afectación del líquido de diálisis ni eventos clínicos asociados. La persistencia pese a intervenciones sucesivas refuerza la importancia de prevenir biofilm mediante una estrategia combinada de desinfección química/desincrustante, desinfección térmica programada del anillo y control microbiológico estrecho.